BGH: Wann behandelt ein Zahnarzt „in freier Praxis“?

Der BGH konkretisiert in einer aktuellen Entscheidung die Kriterien, unter denen eine zahnärztliche Leistung bei einer Einbindung der Praxis in eine Unternehmensgruppe als in freier Praxis erbracht anzusehen ist – mit erheblichen Konsequenzen (auch) für eine mögliche Strafbarkeit der Beteiligten.

Was war passiert?

Der Angeklagte war Geschäftsführer einer GmbH, deren Unternehmensgegenstand die Beteiligung an medizinischen Projekten war. In diesem Zusammenhang gründete er an mehreren Standorten Gesellschaften zum Betrieb von Zahnarztzentren nach einem einheitlichen Geschäftsmodell, wobei er zugleich zum Geschäftsführer der jeweiligen Betriebsgesellschaften bestellt wurde.

Die Patientenversorgung in den Zahnarztzentren erfolgte dabei durch verschiedene Zahnärzte als Praxisleiter auf Grundlage eines Kooperationsvertrags zwischen diesen und der jeweiligen Betriebsgesellschaft. Eine feste Vergütung erhielten die Praxisleiter nicht. Vielmehr wurden sie regelmäßig mit bis zu 30 % am Praxisumsatz beteiligt.

In fachlicher Hinsicht konnten die Praxisleiter die Behandlung ihrer Patienten weitestgehend eigenverantwortlich gestalten. Und auch bei der Organisation ihrer Tätigkeit im Übrigen waren sie grundsätzlich frei. So konnten Sie etwa über die Öffnungszeiten disponieren oder ihren Urlaub eigenständig planen. Nicht zuletzt waren sie auch gegenüber den Mitarbeitern (fachlich) weisungsbefugt – welche aber unmittelbar bei den jeweiligen Betriebsgesellschaften angestellt waren.

Das Office-Management der Zahnarztzentren, also etwa die Buchhaltung, die Kontrolle von Zahlungseingängen, die Rechnungserfassung, der Zahlungsverkehr und die Personalverwaltung, wurde durch die zentrale GmbH gewährleistet, mit der auch ein Ergebnisabführungsvertrag bestand. Zudem stattete die GmbH die Praxen mit einem einheitlichen Erscheinungsbild aus und nahm Einfluss auf verschiedene wirtschaftliche Entscheidungen, wie etwa die Auswahl der zu beauftragenden Dentallabore. Zudem verblieben die wesentlichen wirtschaftlichen Werte nach einer Beendigung der Zusammenarbeit bei der Gesellschaft.

Auf Grundlage dieser tatsächlichen Ausgestaltung der Kooperation der Praxisleiter mit der Unternehmensgruppe wurden die erbrachten medizinischen Tätigkeiten gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen als „in freier Praxis“ erbrachte Leistungen gemäß § 32 Abs. 1 S. 1 Zahnärzte-Zulassungsverordnung (Zahnärzte-ZV) abgerechnet. Danach muss ein Vertragszahnarzt seine vertragszahnärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis ausüben. Tut er dies nicht, rechnet seine Leistungen aber gleich wohl als solche ab, besteht im Ergebnis kein Zahlungsanspruch des Zahnarztes.

Insoweit war hier sowohl hinsichtlich der Honoraransprüche als auch für eine mögliche Strafbarkeit wegen Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) von entscheidender Bedeutung, ob die Praxisleiter ihre Tätigkeit in freier Praxis ausübten oder aber lediglich in einem (faktischen) Angestelltenverhältnis standen.

Die erstinstanzliche Entscheidung

Das zuständige Landgericht hatte den Angeklagten zunächst von allen Vorwürfen freigesprochen, da es die Ausgestaltung der Kooperation dahingehend bewertete, dass die Praxisleiter ihre Leistungen in freier Praxis erbrachten, die Abrechnung der erbrachten Leistungen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen mithin ordnungsgemäß erfolgte. Zudem sei der Sachverhalt auch in sozialversicherungsrechtlicher Hinsicht richtig behandelt worden.

Die Entscheidung des BGH

Dieser rechtlichen Bewertung trat der BGH nun entgegen. Dabei stellten die Karlsruher Richter insbesondere heraus, dass das Landgericht das wirtschaftliche Risiko der Praxisleiter nur unzureichend bewertet habe.

Ob eine ärztliche Tätigkeit in freier Praxis ausgeübt wird, ist anerkanntermaßen im Rahmen einer Gesamtwürdigung der konkreten Ausgestaltung des Praxisbetriebs zu bewerten. Eine Tätigkeit in freier Praxis setzt dabei sowohl eine wirtschaftliche Komponente als auch eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht voraus.

Das wirtschaftliche Risiko trägt der Arzt dabei, wenn ihn die Chancen und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges persönlich treffen. Kennzeichnend für die berufliche und persönliche Handlungsfreiheit ist es, dass der Vertragsarzt sein Personal selbst auswähle, das Hilfspersonal seinem Direktionsrecht unterliege und ihm die Praxis mit den dort vorhandenen medizinischen Geräten – ungeachtet der Eigentumsverhältnisse an den Praxisräumen oder der Geräte- und Materialausstattung – grundsätzlich jederzeit persönlich zur Verfügung stehe.

Zur wirtschaftlichen Komponente

Unter Anwendung dieser Grundsätze scheitere eine Tätigkeit in freier Praxis vorliegend bereits daran, dass die jeweils tätigen Zahnärzte die Chancen und das Risiko des beruflichen Erfolges oder Misserfolges nicht hinreichend persönlich trafen. So ergebe sich aus den landgerichtlichen Feststellungen, dass die Praxisleiter bei Beendigung ihrer Tätigkeit keine Möglichkeit hatten, den von ihnen erarbeiteten Praxiswert zu verwerten, insbesondere auch in immaterieller Hinsicht – was jedoch unverzichtbare Voraussetzung der wirtschaftlichen Komponente der Tätigkeit in freier Praxis sei.

So habe bei Beendigung der Tätigkeit etwa keine Möglichkeit bestanden, den Patientenstamm fruchtbar zu machen. Und auch auf die Praxismitarbeiter hätte für die Zahnärzte aufgrund der Anstellung bei der Betriebsgesellschaft keine Zugriffsmöglichkeit bestanden. Zudem habe für die Betriebsgesellschaften ein Ergebnisabführungsvertrag mit der zentralen GmbH bestanden. Nicht zuletzt habe auch der Wert der Praxisbezeichnung bei der Unternehmensgruppe gelegen.

Zur persönlichen und beruflichen Handlungsfreiheit

Darüber hinaus bestünden hier nach Auffassung der Karlsruher Richter auch erhebliche Zweifel an der erforderlichen Handlungsfreiheit der Tätigkeit in freier Praxis, soweit die Unternehmensgruppe den Zahnärzten die Zusammenarbeit mit einem konkreten Dentallabor vorgeschrieben habe.

Zu den Konsequenzen aus der fehlenden Tätigkeit „in freier Praxis“

Erbringt ein Zahnarzt seine Tätigkeit tatsächlich nicht in freier Praxis, rechnet diese aber gleichwohl gem. § 32 Zahnärzte-ZV gegenüber den kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KV) ab, so fehlt es an den Voraussetzungen des geltend gemachten Honoraranspruchs. Zahlen die KVs in der Folge auf die eingereichten Abrechnungen – wie hier in Höhe von insgesamt mehr als 4 Million Euro – entsteht diesen ein Vermögensschaden, der aufgrund des in diesem Zusammenhang geltenden streng formalen Schadensbegriffs bei der Frage eines möglichen Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) in ebendieser Höhe berücksichtigungsfähig ist. Auf die Frage, ob die zahnärztlichen Leistungen tatsächlich und medizinisch einwandfrei erbracht wurden, kommt es dabei nicht an.

Mögliche Arbeitnehmereigenschaft der Praxisleiter

Soweit die Anklage neben dem Vorwurf des Abrechnungsbetrugs (§ 263 StGB) zugleich auf das Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt (§ 266a StGB) lautete, konnte auch der dahingehend ergangene Freispruch nach Auffassung des BGH keinen Bestand haben. Zwar seien die Begriffe der selbständigen Tätigkeit i.S.d. § 266a StGB und der Tätigkeit in freier Praxis i.S.d. § 32 Zahnärzte-ZV nicht identisch. Die Bewertung erfordere jedoch eine Gesamtbetrachtung teils ähnlicher Gesichtspunkte, insbesondere etwa des Unternehmerrisikos sowie des Grads der persönlichen und organisatorischen Unabhängigkeit. Fehle es insoweit an einer Tätigkeit in freier Praxis, sei dies regelmäßig zugleich ein Hinweis darauf, dass ein Zahnarzt zugleich auch als Arbeitnehmer i.S.d. § 266a StGB einzuordnen sein könne. Würden in diesem Fall keine Sozialversicherungsbeiträge abgeführt, komme eine Strafbarkeit wegen Vorenthaltens und Veruntreuens von Arbeitsentgelt (§ 266a StGB) jedenfalls in Betracht.

Die Praxis

Der Bundesgerichtshof konkretisiert in seiner Entscheidung die Kriterien für eine Tätigkeit in freier Praxis und stellt dabei insbesondere die Bedeutung der wirtschaftlichen Komponente in Form einer Teilhabe an einer Verwertung des „Goodwill“ einer Praxis heraus. Dies ist bei der Gestaltung von Kooperationsverträgen zwischen Ärzten und Unternehmensgruppen zu berücksichtigen. Bestehende Vereinbarungen sollten vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung einer dahingehenden Prüfung unterzogen werden, ob sie den Anforderungen der Rechtsprechung an eine Tätigkeit in freier Praxis (weiterhin) genügen. Anderenfalls droht den Beteiligten nicht nur der Verlust der Honoraransprüche, sondern zugleich ein erhebliches Strafbarkeitsrisiko.

Die Verteidigung

Ihnen wird vorgeworfen, vertragszahnärztliche oder ärztliche Leistungen fehlerhaft abgerechnet zu haben? Sie planen die Eröffnung einer Praxis in Kooperation mit einer Unternehmensgruppe? Sie wollen ihren Kooperationsvertrag daraufhin überprüfen lassen, ob die Ausgestaltung den Anforderungen an eine Leistungserbringung in freier Praxis entspricht?

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Ihre Strafverteidiger von KRAFT. Rechtsanwälte aus Mönchengladbach

Wussten Sie eigentlich, dass… die Zahnmedizin früher nicht ausschließlich von Zahnärzten ausgeübt wurde? Bis ins 19. Jahrhundert gehörten Zahnbehandlungen auch zum Tätigkeitsfeld von Badern, Barbieren und Wundärzten. Erst mit der zunehmenden Professionalisierung entwickelte sich die Zahnmedizin zu einem eigenständigen akademischen Heilberuf mit einheitlichen Ausbildungs- und Zulassungsstrukturen.